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Formulario de pago / Payment form
Nombres y Apellidos / Names and Last Name
Tipo Identificación / Identification type
Identificación / Identification

Teléfono / Phone
País / Country
Departamento / Department
Ciudad / City
Dirección / Address
Código Postal / Postal Code
Referencia / Reference
Concepto de Pago / Payment concept
Total a Pagar / Total to Pay